Пересадка костного мозга: как происходит и последствия для донора

Что такое костный мозг и где он находится

Костный мозг — это мягкая губчатая ткань внутри костей, главный кроветворный орган. В нем из стволовых клеток постоянно образуются все клетки крови:

эритроциты — переносят кислород от легких к органам и тканям;
тромбоциты — останавливают кровотечение из поврежденных сосудов;
лейкоциты — защищают от инфекций: нейтрофилы и моноциты уничтожают бактерии и грибы, а лимфоциты (T, B и NK) обеспечивают иммунитет.

Различают красный костный мозг — собственно кроветворный — и желтый, который состоит из жировой ткани и клеток крови не вырабатывает. У ребенка красный костный мозг заполняет почти все кости. У взрослого он находится в костях таза, позвонках, грудине, ребрах, костях черепа и в концевых отделах плечевых и бедренных костей. К спинному и головному мозгу костный мозг отношения не имеет.

Костный мозг: где находится и как выглядят клетки костного мозга

Что такое пересадка костного мозга

Пересадка (трансплантация) костного мозга — это введение пациенту кроветворных стволовых клеток, которые приживаются в костях и восстанавливают кроветворение и иммунитет. Это не хирургическая операция: клетки вводят в вену, как при переливании крови.

Аутологичная трансплантация. Используют собственные стволовые клетки пациента: их собирают заранее, замораживают и возвращают после высокодозной химиотерапии. Так чаще всего лечат миелому и лимфомы.
Аллогенная трансплантация — это пересадка клеток от здорового донора: совместимого брата или сестры, неродственного донора из международного регистра или частично совместимого родственника (гаплоидентичная пересадка). Еще один источник клеток — пуповинная кровь.

Аутологичная пересадка костного мозга, когда донор — это сам пациент

Аллогенная трансплантация костного мозга, когда пациенту пересаживают клетки донора

При каких заболеваниях нужна пересадка

острый лимфобластный лейкоз и острый миелоидный лейкоз — при высоком риске рецидива или после него;
хронический миелолейкоз, если таргетные препараты перестали действовать, хронический лимфолейкоз в отдельных случаях;
миелодиспластические синдромы, миелофиброз, апластическая анемия;
множественная миелома;
лимфомы, в том числе лимфома Ходжкина, — при рецидиве или устойчивости к лечению;
некоторые опухоли у детей — нейробластома, саркома Юинга, медуллобластома (см. детская онкология);
врожденные иммунодефициты и наследственные болезни крови, например талассемия.

Откуда берут костный мозг у донора

Есть два способа получить стволовые клетки. Какой из них нужен, решает трансплантационный центр.

Из крови (аферез) — так проходит большинство донаций. Донору 4–5 дней вводят препарат, который выводит стволовые клетки из костного мозга в кровь. Затем кровь из вены одной руки пропускают через сепаратор, который отбирает стволовые клетки, и возвращают в вену другой руки. Процедура длится 4–6 часов, наркоз не нужен.
Из тазовой кости — под общим наркозом костный мозг забирают шприцем через проколы в задней части тазовых костей. Операция занимает 1–2 часа, домой донора отпускают в тот же или на следующий день. Берут не более 5 % костного мозга.

Донор костного мозга: последствия

Донорство костного мозга не наносит вреда здоровью: организм восстанавливает отданные клетки за 2–6 недель, иммунитет донора не страдает, данных о повышении риска онкологических и других заболеваний нет.

После сбора клеток из крови: во время подготовки возможны ломота в костях и мышцах, головная боль, усталость, как при простуде. Симптомы проходят через 1–3 дня после процедуры.
После забора из тазовой кости: боль в пояснице и области таза, слабость в течение нескольких дней, иногда до двух недель; возможны синяки в местах проколов.
Серьезные осложнения — реакция на наркоз, повреждение нерва или мышцы — возникают примерно у 1–2 % доноров костного мозга и менее чем у 1 % доноров стволовых клеток крови.

К обычной работе доноры возвращаются через несколько дней. Перед донацией донора обследуют, чтобы исключить риски для него самого.

Какие обследования проводят перед трансплантацией

клинический и биохимический анализы крови (см. анализ крови при лейкозе);
пункцию костного мозга с миелограммой и гистологическим исследованием;
иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярные тесты — уточняют тип болезни и прогноз;
HLA-типирование пациента и возможных доноров;
оценку работы сердца, легких, почек и печени, тесты на инфекции.

Пересадка костного мозга: как это происходит

Кондиционирование. За несколько дней до пересадки пациент получает химиотерапию, иногда вместе с облучением всего тела. Она уничтожает опухолевые клетки и подавляет собственный иммунитет, чтобы организм не отторг донорские клетки.
Введение стволовых клеток. Суспензию клеток вводят в вену через катетер. Это занимает от получаса до нескольких часов и не требует наркоза.
Приживление. Клетки сами находят путь в костный мозг и через 2–4 недели начинают вырабатывать новые клетки крови. Все это время пациент находится в стерильном боксе, получает переливания крови, антибиотики и противогрибковые препараты.
Восстановление. После аутологичной пересадки в клинике проводят 2–3 недели, после аллогенной — 4–6 недель. Иммунитет восстанавливается от нескольких месяцев до года и дольше.

Осложнения после пересадки

Реакция «трансплантат против хозяина»

После аллогенной пересадки иммунные клетки донора могут принять ткани пациента за чужеродные и атаковать их. Острая форма развивается в первые месяцы и проявляется сыпью, поносом, желтухой; хроническая может затрагивать кожу, слизистые, глаза, легкие. Для профилактики и лечения назначают иммуносупрессивные препараты. У этого явления есть и полезная сторона: донорские клетки атакуют остатки опухоли (эффект «трансплантат против лейкоза»), что снижает риск рецидива.

Отторжение костного мозга: симптомы

Отторжение, или неприживление трансплантата, случается редко — менее чем в 5 % случаев. Его признаки: показатели крови не восстанавливаются в ожидаемые сроки либо снова падают, сохраняются тяжелые инфекции, кровоточивость, выраженная слабость. В такой ситуации проводят повторную пересадку или вводят дополнительную порцию донорских клеток.

Рецидив после трансплантации

Болезнь может вернуться и после успешной пересадки, чаще в первые два года. Тогда применяют инфузии донорских лимфоцитов, таргетные препараты, CAR-T-терапию или повторную трансплантацию.

Смертность после пересадки костного мозга

Риск связан главным образом с инфекциями в период, когда иммунитет еще не восстановился, реакцией «трансплантат против хозяина» и токсичностью химиотерапии. При аутологичной пересадке смертность, связанная с процедурой, составляет менее 2–3 %, при аллогенной — около 10–20 % в первый год и зависит от возраста, состояния пациента и совместимости донора.

Выживаемость после трансплантации костного мозга

Показатели колеблются в широких пределах — примерно от 20 до 90 % — и зависят от болезни, ее стадии, возраста, вида трансплантации и совместимости донора. Например, при апластической анемии у молодых пациентов с совместимым родственным донором долгосрочная выживаемость достигает 80–90 %, при остром миелоидном лейкозе, пересаженном в первой ремиссии, — около 50–60 %. Каждый случай индивидуален, и точный прогноз может дать только лечащий врач.

Жизнь после трансплантации

После выписки еще несколько месяцев нужны регулярные анализы, профилактические препараты, осторожность в питании и ограничение контактов; позже повторяют прививки. После аллогенной пересадки к работе обычно возвращаются через 6–12 месяцев. Вопрос об инвалидности на время восстановления решает медицинская комиссия по правилам страны, где живет пациент.

Где делать пересадку костного мозга

Сравнение стран, клиник и ориентировочные цены — в статье «Трансплантация костного мозга: цены и клиники», а список центров — в разделе онкогематология.

Частые вопросы

Больно ли быть донором костного мозга?

Сбор клеток из крови безболезненный, неприятны только ломота в костях в дни подготовки. Забор из тазовой кости проходит под наркозом; после него несколько дней болит поясница.

Кто может стать донором?

Здоровый человек 18–45 лет (в некоторых регистрах до 55), без онкологических, аутоиммунных и тяжелых хронических заболеваний, ВИЧ и вирусных гепатитов.

Как быстро находят донора?

Родственников обследуют за 1–2 недели. Поиск неродственного донора в международном регистре занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Сколько стоит пересадка костного мозга?

Цена зависит от вида трансплантации, страны и клиники; аллогенная пересадка от неродственного донора — самая дорогая. Актуальные цены приведены в отдельной статье.

Специалисты Clinics Direct подберут клинику для пересадки костного мозга и получат индивидуальную программу лечения с точными ценами. Оставьте заявку на сайте — это бесплатно.