Меланома кожи: диагностика, анализы и лечение по стадиям

Что такое меланома кожи

Меланома — злокачественная опухоль из меланоцитов, клеток, которые вырабатывают пигмент меланин. Чаще всего она возникает на коже, реже — в глазу и на слизистых оболочках. На меланому приходится лишь несколько процентов всех случаев рака кожи, но именно она вызывает большинство смертей от него, потому что рано дает метастазы в лимфатические узлы, легкие, печень, кости и мозг. При этом меланома, найденная на ранней стадии, излечивается небольшой операцией. Поэтому главное — вовремя ее распознать и правильно обследовать.

Признаки меланомы: правило ABCDE

• A (асимметрия) — половины родинки не похожи друг на друга;
• B (границы) — неровные, размытые края;
• C (цвет) — неравномерная окраска, несколько оттенков;
• D (диаметр) — больше 6 мм;
• E (эволюция) — любые изменения: родинка растет, меняет форму или цвет, зудит, кровоточит.

Еще одна подсказка — «гадкий утенок»: образование, которое заметно отличается от остальных родинок. При любом из этих признаков покажитесь дерматологу.

Диагностика меланомы

Диагноз «меланома» ставят только по результатам гистологического исследования. Обследование проходит в несколько этапов.

1. Осмотр и дерматоскопия. Врач осматривает всю кожу и изучает подозрительные образования под увеличением. Цифровая дерматоскопия с картированием родинок позволяет сравнивать снимки и замечать изменения на самой ранней стадии.
2. Эксцизионная биопсия. Подозрительное образование удаляют целиком с небольшим отступом и отправляют на гистологию. Она определяет толщину опухоли по Бреслоу, наличие изъязвления и скорость деления клеток — от этих показателей зависят стадия и прогноз.
3. Биопсия сторожевого лимфатического узла. Ее делают при толщине опухоли около 1 мм и более, чтобы проверить, не распространились ли клетки опухоли в ближайшие лимфоузлы.
4. Визуализация. УЗИ лимфатических узлов, а при подозрении на метастазы — ПЭТ-КТ и МРТ головного мозга.
5. Молекулярно-генетический анализ. Опухоль проверяют на мутации BRAF, NRAS и c-KIT. Мутация BRAF встречается примерно у половины пациентов и позволяет назначить таргетные препараты.

Если родинку уже удалили, зарубежная клиника пересматривает готовые гистологические стекла и блоки: уточненное заключение нередко меняет стадию и план лечения.

Анализы на меланому и онкомаркеры

Анализа крови, который показывает меланому на ранней стадии, не существует. Общий и биохимический анализы при небольшой опухоли остаются нормальными, поэтому «провериться на меланому» по крови нельзя — нужен осмотр кожи.

Онкомаркеры применяют уже после постановки диагноза:

• ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — повышается при распространенной меланоме, входит в систему определения стадии и помогает оценить прогноз;
• белок S100 — используют для наблюдения после лечения и оценки ответа на терапию при метастатической меланоме.

Оба показателя могут повышаться и по другим причинам, поэтому их оценивают только вместе с результатами обследований. Перед операцией и лекарственным лечением также сдают общий анализ крови, биохимию, показатели функции печени, почек и щитовидной железы.

Стадии меланомы

• 0 стадия (in situ) — опухоль в пределах верхнего слоя кожи;
• I–II стадии — опухоль только в коже, различаются толщиной и наличием изъязвления;
• III стадия — поражены ближайшие лимфатические узлы или есть очаги в коже рядом с опухолью;
• IV стадия — отдаленные метастазы.

Как лечат меланому кожи

0–II стадии: операция

Основной метод — широкое иссечение опухоли с отступом здоровой кожи от 0,5 до 2 см в зависимости от толщины. При тонкой меланоме и чистых лимфатических узлах на этом лечение заканчивается. При толстых или изъязвленных опухолях II стадии после операции могут назначить иммунотерапию на год, чтобы снизить риск рецидива.

III стадия: операция и профилактическая терапия

Опухоль и пораженные лимфоузлы удаляют, затем в течение года проводят адъювантную терапию — иммунотерапию ингибиторами PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб) или, при мутации BRAF, таргетные препараты дабрафениб и траметиниб. Все чаще иммунотерапию начинают еще до операции.

IV стадия: лекарственное лечение

• Иммунотерапия — ингибиторы PD-1 отдельно или в комбинации с ипилимумабом либо релатлимабом. У значительной части пациентов она дает длительную ремиссию.
• Таргетная терапия — комбинации ингибиторов BRAF и MEK при мутации BRAF: действуют быстро, в том числе при большом объеме опухоли.
• Радиохирургия — Кибер-нож и Гамма-нож при метастазах в головной мозг и единичных очагах.
• Клеточная терапия опухоль-инфильтрирующими лимфоцитами (TIL) и участие в клинических исследованиях — в отдельных центрах.

Химиотерапия при меланоме малоэффективна и сегодня применяется редко.

Прогноз

По данным регистра SEER, при локализованной меланоме пятилетняя относительная выживаемость превышает 98 %, при поражении лимфатических узлов составляет около 75 %, при отдаленных метастазах — около 35 %. С появлением иммунотерапии результаты при IV стадии заметно улучшились: еще десять лет назад пять лет жили менее 10 % таких пациентов.

Наблюдение после лечения

После лечения нужны регулярные осмотры кожи и лимфатических узлов: в первые годы каждые 3–6 месяцев, затем раз в год. При II–IV стадиях в программу включают УЗИ, КТ или ПЭТ-КТ и анализы на ЛДГ и S100. Пациент также сам осматривает кожу раз в месяц.

Лечение меланомы за рубежом

В клиниках Германии, Израиля, Турции и Испании пациентам доступны:

• цифровая дерматоскопия с картированием всех родинок;
• пересмотр гистологии патоморфологами, которые специализируются на опухолях кожи;
• биопсия сторожевого узла и щадящие операции с хорошим косметическим результатом;
• современные иммунные и таргетные препараты, клинические исследования;
• решение о лечении принимает консилиум онкологов, хирургов и радиологов.

Стоимость зависит от стадии и объема обследования: консультация с дерматоскопией и удалением образования обходится в разы дешевле, чем обследование с ПЭТ-КТ и биопсией сторожевого узла. Точную программу с ценами клиника составляет после изучения документов. Клиники смотрите в разделе онкология.

Частые вопросы

Можно ли вылечить меланому?

Да. На ранних стадиях ее излечивают операцией в подавляющем большинстве случаев. При метастазах современные препараты позволяют многим пациентам жить годами.

Какой врач лечит меланому?

Первичный осмотр проводит дерматолог или онкодерматолог, лечение — онколог и хирург-онколог.

Какие анализы сдать при подозрении на меланому?

Начинать нужно не с анализов крови, а с дерматоскопии. Диагноз подтверждает только гистология удаленного образования.

Можно ли удалять родинки лазером?

Подозрительные образования — нет: после лазера не остается материала для гистологического исследования. Их иссекают скальпелем.

Как быстро развивается меланома?

По-разному: поверхностная форма может месяцами и годами расти вширь, узловая за несколько недель или месяцев прорастает вглубь. Поэтому изменившуюся родинку показывают врачу сразу.

Заметили подозрительные изменения на коже или уже есть диагноз «меланома»? Не теряйте время — оставьте заявку, и врачи-координаторы Clinics Direct бесплатно подберут клинику и получат программу обследования и лечения с ценами.